— Я проанализировал свой 11-летний опыт и попытался уточнить, в какой момент Министерство труда и социальной защиты участвовало в той практике, которой я занимаюсь все эти годы. Ответ — ни в какой. То, чем я занимаюсь, — это, по сути, подлинно народные действия.
Почему? Потому что откуда берутся коттеджи или квартиры? В нашей сети квартир нет, но есть уход и в квартирах. Частные люди сдают социальным предпринимателям объекты для того, чтобы те ухаживали за пожилыми людьми на деньги родственников, в интересах родственников. Фактически в фокусе внимания социального предпринимателя находятся только пожилой человек и его семья.
Я обратил внимание на исторический разрыв. На Руси было два круга ответственности: семья и община — первый, князь и церковь — второй. Советская система сделала государство единственным опекуном. Сегодня эта целостность разрушена: пенсия в 27-28 тысяч рублей не покрывает базовых потребностей, государство сохраняет контроль, но не дает ресурсов, а семья стала главным плательщиком — но не имеет прав, только обязанности.
При этом представители Минтруда вынуждены отвечать за нас. К ним постоянно приходят вопросы: «Сектор растущий, там куча проблем. Почему вы им не займетесь?». А что они могут сделать? Минтруда занимается институциональным уходом — структурированным, регламентированным, понятным, промышленным, то есть уходом в большом объеме. Там в фокусе внимания не пожилой человек и тем более не семья, поскольку опека передается самому социальному учреждению. В фокусе — койко-место и его оборот.
Давайте посмотрим на две системы: одна — самодельная, народная, другая — институциональная. Какая из них сегодня растет, какая охватывает все больше потребителей? Мы знаем: уже к середине века — а это всего через 15 лет — порядка 40% населения будут люди старше 65 лет.
Малый дом совместного проживания — ответ на разрыв. И ключевое отличие этой модели от интерната — не размер, а архитектура отношений. Здесь нет вертикали «главврач — старшая медсестра — сиделка». Здесь пожилые — хозяева дома, а при них работает команда: экономка, сиделки, повар, хозяйственник, водитель. Все — самозанятые, работающие по единым стандартам качества.
Ключевой тезис: масштабируемость этой модели держится на четырех опорах — команда, семья, внешний медицинский контур, ответственность оператора. Именно поэтому она требует не ослабления, а дифференцированного регулирования.
Опора первая: команда — сервисная экосистема, а не вертикаль
Проблема. В институциональной логике безопасность держится на вертикали подчинения: главврач отвечает за все, старшая медсестра — за смену, сиделка — за пациента. В малом доме такой вертикали нет и не должно быть. Пожилой человек — не «пациент», а хозяин. Персонал — не «подчиненные», а поставщики услуг.
Решение. Модель держится на трех принципах.
Хозяин — в центре. Пожилой человек и его семья — заказчики. Экономка, сиделки, повар, водитель — исполнители, которые работают при нем, а не «над ним».
Самозанятые по единым стандартам. Каждый специалист работает в своем правовом статусе, но подчиняется не администратору, а стандарту: чек-листы, протоколы, требования к качеству. Стандарт — вместо начальника.
Оператор — держатель стандарта. Он не командует, а обеспечивает соответствие. Его задача — чтобы экономка, сиделка и повар работали по одной планке, а не по личным представлениям.
Оператор — не «начальник над людьми», а держатель стандарта качества. В малом доме это масштабируется без бюджета, потому что не требует административной надстройки.
Вывод. Безопасность в малом доме держится не на вертикали подчинения, а на едином стандарте, который разделяют все исполнители. Это и есть возвращение к первому кругу ответственности, где человек в центре, а система при нем.
Опора вторая: семья — заказчик и партнер по безопасности
Проблема. 78% россиян по-прежнему воспринимают помещение в стационар как «отказ от родственника». Это порождает две крайности: гиперопека или полное устранение. И то, и другое — фактор риска.
Решение. Семья — главный субъект принятия решений. В модели малого дома это переводится в конкретную практику:
До заселения: обязательный диалог «семья — команда». Фиксируем, какую информацию дает семья (привычки, страхи, реакции на лекарства) и какие задачи выполняет (еженедельный звонок, поставка вещей, получение сигналов об отклонениях).
После заселения: двухканальная отчетность. У семьи есть один закрепленный контакт, с которым говорят не «как дела?», а «каково состояние кожи в месте поворота сегодня?».
Доказательство. Именно семья чаще всего фиксирует первое отклонение, потому что знает повседневное состояние пожилого. Но только если оператор сам встроил ее в систему.
Вывод. Первая линия раннего предупреждения — не сиделка, а семья, включенная в контур. Семья — не «придаток» к системе, а ее равноправный участник и заказчик.
Опора третья: внешний медицинский контур — протокол, а не стены
Проблема. Малый дом не может и не должен создавать полноценную медицинскую службу. Рекомендуемая приказом Минтруда № 305н штатная численность рассчитывается по койко-местам — механический перенос делает малый формат неисполнимым.
Решение. Трехуровневая система реагирования:
На месте: чек-лист отклонений — не диагноз, а фиксация «сегодня не так, как вчера»: сознание, цвет кожи, объем пищи, стул. Заполняет тот, кто сегодня рядом с хозяином.
Вызов: с ближайшим учреждением с экстренной помощью подписывается не «договор на услуги», а протокол подключения — при каких состояниях везем напрямую, кто встречает, как передается история.
Замкнутый цикл: после каждого внешнего вмешательства — внутренний разбор в течение 48 часов и обновление плана ухода.
Доказательство. Ценность внешнего контура измеряется не наличием договора, а сокращением задержки передачи сигнала до приемлемого времени.
Вывод. Внешняя медицина — это не «приходящий врач», а инженерно выстроенный интерфейс. Это и есть ответ на вопрос Минздрава о границе между бытовой помощью, социальным уходом и медицинской деятельностью: граница проходит по протоколу, а не по стенам.
Опора четвертая: ответственность оператора — системная, а не административная
Проблема. В модели, где персонал — самозанятые, а хозяева — пожилые люди, административная вертикаль отсутствует. Значит, ответственность оператора не может держаться на «я всех контролирую». Она держится на системе стандартов и записей.
Решение. Три журнала — передачи смен, регистрации отклонений, взаимодействия с внешней медициной. Каждая запись — с подписью и отметкой времени. Стандарт — вместо начальника. Запись — вместо устного распоряжения.
Доказательство. Существующие правила требуют «системы контроля», но малый формат часто понимает это как «инструкцию на стене». Мы переводим контроль в проверяемые, отслеживаемые, доказуемые записи.
Вывод. Ответственность оператора — способность доказать до факта, что система работала. Это и есть готовность к публичному реестру и проверкам по жалобам.
Сборка модели: масштаб, экономика и политическое предложение
Четыре опоры пересекаются в одной точке: информация не должна прерываться — между хозяином и командой, между семьей и домом, между домом и внешней медициной, между оператором и регулятором. Безопасность малого дома измеряется не числом людей, а тем, сколько людей знают об одном и том же.
Теперь о масштабе и экономике. Предположим, мы вводим лицензирование и какая-то часть коттеджных заведений — пусть даже все — переедет в коммерческие помещения. Хорошо, мы их построим, проинвестируем. Что будем делать после 2050 года? Какие инвестиции у Минтруда? Открытые цифры — миллионы рублей, это неподъемно.
Чтобы оправдать себестоимость качественного ухода в социальном стационаре по требованиям и стандартам Минтруда, нужно как минимум 5 тысяч рублей в сутки — с минимальной прибылью предприятия. А самодельная коттеджная история работает по 1,5-2 тысячи рублей в сутки. Это 45-60 тысяч рублей в месяц, а в некоторых регионах и дешевле. Именно в таком объеме и количестве, которые могут позволить себе граждане — достаточно массово.
Какова же величина народного движения? Как минимум полторы тысячи объектов. По грубым оценкам экспертов, это практически столько же, сколько государство создало за годы в своей системе социальной защиты стационарных койко-мест. Дальше будет больше. Процент проникновения услуги в население — 2%. По расчетам, к 2036 году он вырастет в десятки раз. Впереди огромный рост, и его нужно чем-то обеспечить.
Если мы останемся в системе координат, где есть серые, неинституциональные игроки — так называемые коттеджи — и белые институциональные игроки — социальные стационары, — то не закроем потребность российского населения в уходе. Это не сделает систему долговременного ухода, потому что даже при полном исполнении прогнозных значений речь идет о покрытии только 30% потребности. Остальные 70% будет покрывать кто-то. А кто?
Мы ездили в Китай и видели, как там реализована и поставлена эта работа. Допустим, социальные стационары Минтруда говорят нам, как правильно и как мы должны работать. Может быть, мы найдем где-то деньги в банках или попросим людей сброситься, чтобы этот сектор рос. Может быть, это позволит нам создавать свои российские кровати, функциональное оборудование, мебель для стариков. Может быть, мы по-настоящему создадим эту отрасль. Сегодня какое заведение ни копни, куда ни зайди — там все китайское. Мы уже переводим деньги за кордон, потому что ухаживаем с использованием их оборудования. У нас нет ничего своего.
И если сейчас мы будем выяснять отношения — лицензировать, запрещать, — давайте вспомним позитивный опыт Беларуси. Там из 36 объектов, которые были на тот момент, выжили 8 благодаря лицензированию. Остальные ушли в тень. Тем самым мы окончательно рассоримся и перестанем инвестировать в это направление. Тогда нашими родителями будут заниматься, я думаю, как минимум китайцы. Почему я про них говорю? Это самый большой рынок, обеспеченный коммерческими деньгами в мире: там 600 миллионов людей старше 65 лет, и также к середине века. Это огромная индустрия, которая полностью работает на деньгах людей, платящих из своего кармана. Там нет всеобщей пенсии. Если там создастся большая отрасль и уже тратятся огромные инвестиции, что дальше? Всем понятно: китайцы пойдут на новые рынки.
Обязательство и передача. Мы, как операторы, готовы войти в публичный реестр, пройти добровольную сертификацию и открыться для проверок по жалобам. Из этого следует, что модель масштабируема без бюджетных средств — за счет договора с семьей и работы самозанятых по единым стандартам.
Предложения:
1. Пересмотреть предмет регулирования: не лицензировать услугу, а устанавливать технические требования к среде.
2. Точно определить нашу деятельность как стационарозамещающую технологию.
3. Выделить ее в отдельное направление и принять отдельный закон.
4. По-хорошему — вывести из-под надзора Министерства труда, потому что оно все равно этим не занимается.
5. Ввести дифференцированные требования по вместимости, мобильности и риску.